A cura di Giulia Tesini (MI) 

Per quasi 20 anni, il cardine della terapia sistemica di I linea per l’epatocarcinoma avanzato o non resecabile è stato rappresentato dagli inibitori delle tirosin-chinasi, in particolare sorafenib e, più recentemente, lenvatinib. 
Negli ultimi anni, schemi terapeutici comprendenti farmaci immunoterapici hanno dimostrato un beneficio in sopravvivenza; il primo a essere approvato in Italia è stata la combinazione di atezolizumab e bevacizumab, nel maggio 2022. Il 17 febbraio 2024 durvalumab ha ottenuto da parte di AIFA la rimborsabilità in associazione a tremelimumab per il trattamento di prima linea dei pazienti affetti da epatocarcinoma avanzato o non resecabile. La delibera si basa sui dati dello studio di fase III HIMALAYA, in cui pazienti che non avevano mai ricevuto terapia sistemica venivano randomizzati a ricevere durvalumab in associazione a una singola priming dose di tremelimumab (schema STRIDE), durvalumab in monoterapia o sorafenib. Dallo studio erano esclusi i pazienti con trombosi del ramo principale della vena porta, che costituiscono una sottopopolazione a cattiva prognosi. 
Lo schema STRIDE ha dimostrato un vantaggio in sopravvivenza statisticamente significativo rispetto a sorafenib, con una median overall survival (mOS) di 16,43 mesi versus 13,77 mesi; inoltre, il durvalumab in monoterapia ha dimostrato la non inferiorità rispetto al sorafenib. Il risultato è stato confermato all’analisi condotta a un follow-up mediano di 4 anni, che ha documentato una riduzione del rischio di morte del 22% con lo STRIDE. Gli effetti collaterali di grado 3-4 si sono verificati nel 25,8% dei pazienti, compatibili con il profilo di tollerabilità dei farmaci.

Quale è la rilevanza pratica di questa nuova rimborsabilità?
L’associazione di durvalumab e tremelimumab rappresenta una nuova opzione efficace e ben tollerata per i pazienti affetti da epatocarcinoma avanzato o non resecabile con buon performance status e funzione epatica preservata. Durvalumab/tremelimumab può rappresentare un’opzione terapeutica in pazienti con controindicazioni assolute o relative a farmaci antiangiogenici o in pazienti con significative comorbidità cardiovascolari. La ricerca futura dovrà concentrarsi sull’individuare biomarcatori che permettano di identificare i pazienti che possono beneficiare maggiormente dallo schema STRIDE rispetto ad atezolizumab e bevacizumab o agli inibitori delle tirosin-chinasi, nonché sulla definizione delle sequenze terapeutiche più efficaci.