Dobrý deň, počúvate podcast ONKLÓGIA, ktorý je súčasťou skupiny podcastov ZDRAVIE. V dnešnom diely sa budeme venovať otázke „Dá sa chronická myelocytová leukémia (CML) vyliečiť”? Odpoveď sa dozviete v dnešnom podcaste, ktorý pre Vás pripravil Dr. Chudej, číta Marián Mitaš.

Dá sa chronická myelocytová leukémia (CML) vyliečiť?, MUDr. Juraj Chudej, PhD., Klinika hematológie a transfuziológie, Univerzitná nemocnica Martin, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave.

Chronická myelocytová leukémia je typom rakoviny krvných buniek. Bola prvým opísaným typom leukémie vôbec. Čo je dôležité si zapamätať je skutočnosť, že pod hrôzostrašne znejúcim označením leukémia sa neskrýva len jedno, ale celý rad ochorení.

A tieto jednotlivé podkategórie leukémií sa líšia v prognóze, ale aj v spôsobe liečby.

Leukémie teda delíme podľa:
1.ich agresivity a
2.typu postihnutej bunky.

Podľa agresivity leukémie rozdeľujeme na akútne a chronické. Termín “chronická” poukazuje na skutočnosť, že ochorenie má pozvoľný priebeh. Pacient nemusí mať žiadne príznaky aj niekoľko rokov. Druhé delenie leukémií vychádza z typu postihnutých bielych krviniek.

Dá sa povedať, že v princípe rozlišujeme štyri typy leukémií, a to:
1.akútnu myeloblastovú leukémiu
2.akútnu lymfoblastovú leukémiu
3.chronickú myelocytovú leukémiu
4.chronickú lymfocytovú leukémiu.

V tomto podcaste sa bližšie budeme venovať len chronickej myelocytovej leukémii, ktorú budeme nazývať skratkou CML. Prvé pôvodné odborné články o prípadoch pacientov s CML z roku 1845 pochádzajú z Edinburghu vo Veľkej Británii a mali názvy: ,,Prípad zväčšenia sleziny a pečene, kde smrť bola spôsobená hnisaním v krvi” a ,,Prípad ochorenia sleziny, kde k smrti došlo v dôsledku prítomnosti hnisavej hmoty v krvi”. Zhruba v rovnakom čase v Berlíne publikoval známy vedec Virchow články s názvom ,,Biela krv” a ,,Biela krv a nádory sleziny”, v ktorých uznal, že ,,biela krv” a zväčšenie sleziny neboli spôsobené hnisavým procesom, ale predstavovali samostatnú chorobnú jednotku, ktorú dnes voláme leukémia. Veľký prelom v pochopení mechanizmu vzniku CML nastal až v roku 1960. Teda viac ako 100 rokov po prvom opísaní tohto ochorenia. Peter Nowell a David Hungerford z Philadelphie objavili v jadrách nádorových buniek malý neznámy chromozóm. Chromozómy sú de fakto nositeľmi genetickej informácie. Ľudia disponujú celkovo 23 pármi chromozómov. Ale u pacientov s CML sa objavil nový, doposiaľ nepoznaný chromozóm. Neskôr sa zistilo, že spomínaný malý chromozóm je v skutočnosti chromozóm 22, ktorého veľká časť (nazývaná BCR) je premiestnená na chromozóm 9 v oblasti (nazývanej ABL) a naopak. Hovoríme o vzájomnej výmene časti dvoch chromozómov za vzniku Philadelphia chromozómu. Chromozóm Philadelphia je nositeľom génu, označovaného ako BCR-ABL gén, ktorý produkuje proteín (tzv. Bcr-Abl onkoproteín) s enzymatickou (tyrozínkinázovou) aktivitou (TK). Tento proteín spôsobuje, že kostná dreň produkuje príliš veľa nezrelých bielych krviniek, nazývaných leukemické bunky. CML sa tak stala prvým nádorovým ochorením, ktoré je spájané s genetickou abnormalitou. Keď je existencia tohto chromozómu teda priamou príčinou CML, mala by jeho úplná eliminácia viesť k vyliečeniu pacienta.

CML je častou leukémiou v dospelom veku, tvorí 15-20% prípadov všetkých leukémií, s výskytom 1-1,5 prípadu na 100 000 obyvateľov a rok. Ročne na Slovensku pribudne 60 nových pacientov s CML, v susednej Českej republike je to 150 nových prípadov. Ochorenie postihuje o niečo častejšie mužov, v pomere 2:1. Rodinný výskyt CML ochorenia je zriedkavý. Rasové alebo geografické predispozície pre CML neboli doteraz opísané. Výskyt ochorenia narastá s vekom. To znamená, že choroba je vzácna v detstve. Najčastejšie sa CML vyskytuje v druhej polovici šiestej dekády života.

Ochorenie je charakteristické svojim dvoj- alebo trojfázovým priebehom. Rozlišujeme chronickú, zrýchlenú (akcelerovanú) a akútnu, resp. blastovú fázu. Približne v dvoch tretinách prípadov, ak už dôjde k progresii, tak progreduje chronická fáza do akcelerovanej fázy, po ktorej nasleduje blastový zvrat. U jednej tretiny prípadov sa blastový zvrat objavuje náhle, bez evidentnej zrýchlenej fázy. Zhruba 90% prípadov ochorenia sa zachytí v chronickej fáze.

Ako sa vlastne toto ochorenie prejavuje? Približne 70% pacientov sa najčastejšie sťažuje na únavu, zníženú toleranciu k záťaži, nechutenstvo, bolesti brucha, skorý pocit sýtosti, úbytok na váhe, nadmerné potenie. S postupujúcou progresiou ochorenia sa príznaky zhoršujú. U viac ako 30% pacientov sa ochorenie zistí náhodne pri bežnom vyšetrení krvného obrazu. Vyšetrenie u lekára môže odhaliť splenomegáliu, t.j. nadmerné zväčšenie sleziny. Medzi menej časté príznaky patria príznaky napodobňujúce ochorenie štítnej žľazy (nočné potenie, neznášanlivosť tepla a váhový úbytok), hučanie v ušiach, bolesť v ľavom ramene ako dôsledok infarktu sleziny, cukrovka a akné. Spontánne prasknutie sleziny je vzácna komplikácia. V zrýchlenej fáze sa intenzita príznakov stupňuje. Výrazná splenomegália spôsobuje útlak okolitých orgánov, objavujú sa tráviace ťažkosti a silné bolesti v ľavej polovici brucha. Pacienti sa často sťažujú na bolesti v kostiach. Blastová fáza pripomína príznakmi už akútnu leukémiu.

Diagnostika ochorenia zahŕňa vyšetrenie u lekára špecialistu a laboratórne vyšetrenia. K laboratórnym vyšetreniam patrí vyšetrenie krvného obrazu, vyšetrenie kostnej drene a vyšetrenie biochemických parametrov z krvi.

Na rozdiel od iných druhov rakoviny, ktoré vzniknú na jednom mieste (ako napríklad rakovina prsníka je v prsníku, alebo rakovina pľúc v pľúcach) a potom sa šíria (metastázujú), rakovinové bunky u pacientov s leukémiou sú prítomné v celom tele už na začiatku diagnózy z dôvodu prirodzenej cirkulácie v krvnom obehu. Z týchto dôvodov sa prognóza neurčuje podľa rozsahu ochorenia, ale podľa už vyššie spomenutých fáz, a to chronická, zrýchlená a akútna.

Pacienti, ktorým pred 20 rokmi diagnostikovali CML, nemali pred sebou veľmi priaznivú budúcnosť. Ochorenie obyčajne sprevádzalo vyradenie z pracovného a spoločenského života. Podporná liečba zahŕňala dlhodobú liečbu antibiotikami, ako aj častú transfúznu terapiu červenými krvinkami. Často podstupovali aj náročnú chemoterapiu a transplantáciu kostnej drene, obe s neistým výsledkom. Len necelá tretina pacientov prežívala viac ako päť rokov. V roku 1996 profesor Brian Druker začal experimentovať s látkou so zvláštnym esoterickým názvom CGP57. Táto látka dokázala zastaviť činnosť už spomenutého Philadelphia chromozómu. Nakoľko užívanie látky CGP57 malo zázračný účinok u pacientov s CML s malým počtom nežiaducich účinkov, jeho implementácia do klinickej praxe trvala neobvykle krátko. Už v roku 1998 sa dostal k prvým pacientov. Látka CGP57 patrí medzi tyrozínkinázové inhibítory. Tyrozínkinázové inhibítory prvej generácie znamenali zásadný obrat v liečbe CML. Pacientom zrazu stačila jedna tabletka denne, ktorá im umožnila žiť mnohé roky plnohodnotného života. Mohli ďalej pracovať, venovať sa rodine a svojim záujmom. Časom okrem tyrozínkinázových inhibítorov prvej generácie prišli aj ďalšie podobné lieky vyššej generácie. Tieto inhibítory fungujú tak, že sa naviažu na Bcr-Abl onkoproteín a blokujú jeho aktivitu, čo vedie k zníženiu tvorby leukemických buniek. Veľkou výhodou je, že sa jedná o cielenú liečbu, keďže Bcr-Abl onkoproteín sa nachádza len v leukemických bunkách, a tak nedochádza k ovplyvňovaniu zdravých normálnych buniek.

Približne u 75% pacientov nie je Philadelphia chromozóm nájdený po 1. roku liečby - hovoríme, že pacienti dosiahli tzv. cytogenetickú odpoveď (0% Philadelphia chromozóm pozitívnych buniek). Jej dosiahnutie je dôležitým cieľom liečby, pretože je spojená s dlhším prežívaním. Ďalším cieľom v liečbe je dosiahnutie tzv. molekulovej odpovede. To znamená, že nie je možné už detegovať ani produkt Philadelphia chromozómu (0% buniek s BCR-ABL génom). Úplne nedetegovateľné ochorenie by malo znamenať vyliečenie. Túto otázku si položili aj vedci. V roku 2008 profesor Mohone z Francúzska prezentoval na najväčšej hematologickej konferencii na svete výsledky svojej štúdie. U 15 pacientov s CML, ktorí dosiahli tzv. veľkú molekulovú odpoveď, sa rozhodol zastaviť podávanie tyrozínkinázového inhibítoru. Ukázalo sa, že 7 pacientom sa vrátilo ochorenie do 6 mesiacov späť. Avšak čo bolo zaujímavé je fakt, že u 8 pacientov, napriek prerušeniu liečby, vyliečenie pretrvávalo. Na základe tejto pilotnej štúdie boli uskutočnené podobné rozsiahlejšie klinické skúšania, a to napr.: ENESTfreedom a ENESTop. Obe štúdie ukázali, že prerušenie liečby tyrozínkinázových inhibítorov viedlo u väčšiny pacientov k udržaniu veľkej molekulovej odpovede po dobu najmenej troch rokov. Navyše prerušenie liečby viedlo k zníženiu počtu nežiaducich účinkov, ktoré sa spájajú s dlhodobou liečbou tyrozínkinázových inhibítorov. Druhou dobrou správou je, že väčšina pacientov, u ktorej sa ochorenie opäť prejavilo, dosiahlo po opätovnom zahájení liečby rýchlo späť pôvodnú molekulovú odpoveď.

V súčasnosti ešte neexistujú presné odporúčania na to, u koho sa môže liečba tyrozínkinázových inhibítorov prerušiť. Nevyhnutnou podmienkou takéhoto prerušenia je však určite ustálená dlhodobá hlboká molekulová odpoveď na liečbe tyrozínkinázovými inhibítormi. Podmienkou jej dosiahnutia je kľúčové dodržiavanie liečby. Pacientom sa to však často nedarí. CML je jedným z mála druhov nádorového ochorenia, kde existuje účinná, život zachraňujúca liečba a pacienti môžu viesť prakticky plnohodnotný život...

Kompletný prepis podcastu nájdete na webstránke www.webakademia.sk v časti laická verejnosť pod podcastom Onkológia

Dnešnú tému podporila spoločnosť Novartis Slovakia s.r.o.
SK1911772335